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事故人

所在部门

事故性质

教

学

事

故

经

过

发生过程：

签字： 年 月 日

系部处理过程：

签字： 年 月 日

结果：

签字： 年 月 日

教

务

处

意

见

事故认定：

签字（盖章）：

年 月 日

主管院长意见

签字（盖章）：

年 月 日